Le principe de base du remboursement
En France, l'Assurance Maladie ne rembourse pas intégralement la totalité de vos frais de santé. Elle prend en charge une partie des dépenses, calculée sur une base de remboursement (aussi appelée tarif de convention), et vous laisse à votre charge une fraction appelée ticket modérateur. C'est souvent votre mutuelle (complémentaire santé) qui prend en charge tout ou partie de ce ticket modérateur.
La base de remboursement (BR) et le tarif de convention
La base de remboursement est le montant de référence fixé par l'Assurance Maladie pour chaque acte médical. Le médecin peut facturer exactement ce tarif (secteur 1) ou le dépasser (secteurs 2 et 3). Le remboursement de la Sécu est toujours calculé sur la BR, jamais sur le montant réellement facturé.
Les principaux taux de remboursement
| Type de soin | Taux de remboursement | Ticket modérateur |
|---|---|---|
| Consultation médecin généraliste (secteur 1) | 70 % | 30 % |
| Médicaments vignette blanche (taux normal) | 65 % | 35 % |
| Médicaments vignette bleue | 30 % | 70 % |
| Hospitalisation | 80 % | 20 % |
| Actes de biologie médicale | 60 % | 40 % |
| Soins dentaires (soins conservateurs) | 70 % | 30 % |
Ces taux sont donnés à titre indicatif et peuvent varier selon votre situation (ALD, maternité, accident du travail…).
Le cas particulier de l'Affection de Longue Durée (ALD)
Si vous souffrez d'une maladie reconnue en Affection de Longue Durée (ALD), les soins en rapport avec cette affection sont remboursés à 100 % de la base de remboursement. Cela signifie que le ticket modérateur est supprimé pour ces soins. Il faut pour cela que votre médecin traitant établisse un protocole de soins et le transmette à votre CPAM.
Les dépassements d'honoraires
Les médecins de secteur 2 ou secteur 3 peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à la base de remboursement. L'Assurance Maladie rembourse toujours sur la base conventionnelle ; la différence (dépassement) reste à votre charge, sauf si votre mutuelle la couvre.
Depuis la mise en place du dispositif OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), certains médecins de secteur 2 s'engagent à limiter leurs dépassements, ce qui peut améliorer votre remboursement via certaines mutuelles.
Comment suivre vos remboursements ?
- Consultez votre relevé de prestations sur ameli.fr ou dans l'application Ameli.
- Activez les notifications par e-mail ou SMS pour être alerté à chaque remboursement.
- Vérifiez que votre Relevé d'Identité Bancaire (RIB) est à jour auprès de votre CPAM pour recevoir les virements rapidement.
Délai de remboursement
Avec la télétransmission (feuille de soins électronique via votre Carte Vitale), le remboursement intervient généralement en 5 à 7 jours ouvrés. Sans télétransmission (feuille de soins papier), comptez 2 à 3 semaines supplémentaires.